La plagiocefalia posicional es un tema que nos preocupa a muchas familias y profesionales. En algunos casos puede ser una alteración puramente estética, aunque en otros puede ir a asociados a problemas de distinta índole que se describen en en siguiente artículo. Aunque es un tema del que ya hemos hablado anterioremente en el blog (puedes ver otras entradas sobre este tema aquí), volvemos a él, en esta ocasión de mano de Sonia López Teijido, directora de Fisiolis en Tres Cantos (Madrid)
Sonia es alumna de la 5ª edición de la formación en Porteo y sus aplicaciones en Salud Materno-Infantil. y decidimos publicar este artículo por lo interesante de la aportación. La combinación de la Fisioterapia + Porteo Ergonómico son herramientas interesantes y efectivas en la prevención, detección precoz y acompañamiento del tratamiento.
RESUMEN
La plagiocefalia posicional se presenta como un problema frecuente en las consultas de pediatría. Es debida a un aumento de presión sobre la zona occipital, normalmente por posiciones mantenidas, y puede estar o no asociada a tortícolis, congénita o postural.
Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con respecto a la plagiocefalia de origen craniosinostótico, pues el tratamiento y la evolución son diferentes.
Resulta necesaria la detección precoz, para lo que el papel de Atención Primaria es esencial.
Las plagiocefalias diagnosticadas como leves-moderadas tienen buen pronóstico de tratamiento y se debe combinar el tratamiento fisioterápico con medidas de higiene postural.
El porteo ergonómico parece ser una buena medida tanto preventiva como de apoyo al tratamiento, observándose signos de mejoría en un tiempo prudencial.
DEFORMIDADES CRANEOFACIALES
El cráneo del recién nacido (RN) se caracteriza por la presencia de varias piezas óseas próximas entre sí que se irán cerrando definitivamente con la edad para dar lugar a una esfera única la cual contendrá el cerebro (1).
Durante la vida fetal y los primeros meses después del nacimiento, el cráneo presenta unas líneas, denominadas suturas, y unos huecos que confluyen con varias de estas, conocidos como fontanelas. La existencia transitoria de las fontanelas y suturas se debe al crecimiento del cerebro, el cual quedará herméticamente protegido tras el cierre de estas estructuras. Asimismo, el diámetro del cráneo del RN es mayor que el del canal del parto, de modo que para que la cabeza del bebé pueda salir a través de éste, las suturas favorecerán el solapamiento de unos huesos con otros.
Las malformaciones craneofaciales son algunas de las patologías más prevalentes en la edad pediátrica (2). Entre ellas se encuentran las craneosinostosis (CS), las cuales se caracterizan por el cierre precoz de una o más suturas craneales. Dicho concepto agrupa varios tipos en función de las suturas afectadas y las malformaciones asociadas. No obstante, la clasificación más utilizada, debido a su utilidad y práctica, es la que la divide en dos grandes grupos (2):
- No sindromáticas o simples, entre las que se encuentran:
- escafocefalia (cabeza estrecha por aplanamiento transversal y alargada en sentido anteroposterior),
- plagiocefalia (aplanamiento de una región del cráneo, por la zona occipital) y
- braquicefalia (achatamiento occipital bilateral, observándose un cráneo corto y ancho);
- Sindrómicas o complejas, de las cuales se han llegado a describir múltiples síndromes genéticos.
Sin embargo, en los últimos años se ha hecho un esfuerzo para tratar de entender los aspectos más relevantes que rodean este concepto, especialmente a raíz de una campaña de divulgación conocida como Back to sleep que desarrolló la Asociación Americana de Pediatría (3) en 1992 y que tenía como fin disminuir el número de casos de muerte súbita del lactante (MSL). Una de las recomendaciones es que los lactantes durmieran tumbados boca arriba. Es importante señalar que la década de los 90 predominaba una forma de crianza en la que se negaba la necesidad de contacto con el bebé, se afirmaba que la lactancia debía ser cada tres horas y los niños no debían ser cogidos en exceso porque se acostumbraban.
A pesar de los buenos resultados obtenidos, donde se evidenció un descenso de la mortalidad por MSL hasta en un 40%, se comenzaron a publicar los primeros datos sobre el aumento de las deformidades craneales, conocidas como plagiocefalias posicionales posteriores u occipitales. A partir de estos hechos, el mayor reto consiste en llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial de la plagiocefalia posicional no craneosinostótica de la auténtica craneosinostosis occipital.
QUÉ ES LA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
La plagiocefalia posicional se define como una deformación del cráneo que se presenta en los niños recién nacidos o durante sus primeros meses de vida4. Se caracteriza por un aplanamiento, uni o bilateral, de los huesos occipitales, en relación directa con el apoyo continuado del cráneo tanto durante la vida intrauterina como después del nacimiento, manteniendo abiertas las suturas posteriores5. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, aunque la población tiene mayor conocimiento sobre su existencia.
La deformidad está producida por fuerzas externas que actúan sobre la sutura lambdoidea (situada en la parte posterior del cráneo, conecta los huesos parietales con el occipital). Entre las fuerzas que pueden condicionar la aparición de deformidades a este nivel se encuentran el apoyo continuado durante el sueño; el tortícolis, de origen o no congénito; posiciones intrauterinas comprometidas; anomalías cervicales o traumatismos durante el parto.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica (6), en cuya exploración es frecuente observar:
- Aplanamiento de la región occipital, unilateral en la mayor parte de los casos.
- Abombamiento del frontal homolateral.
- Pabellón auricular del mismo lado adelantado.
- Abombamiento occipital contralateral.
En función de la severidad, se clasifica en leve, moderada o grave. Las plagiocefalias posicionales de carácter leve-moderado mejoran con tratamiento y medidas posturales adecuadas en un plazo de dos a tres meses; mientras que, en casos graves normalmente es necesario el uso de ortesis como los cascos de remodelación craneal, no llegando a ser necesaria la cirugía.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Lactante de cuatro meses de edad, mujer, cuyos progenitores acuden a consulta de fisioterapia tras observar que su hija presenta deformidad en la cabeza.
Bebé nacida a término (39 semanas), parto eutócico bajo bloqueo epidural. Durante la estancia en el hospital, la madre refiere dolor durante las tomas, más acusado en el pecho derecho, y con presencia de heridas en ambos pezones. Tras el alta recibe asesoramiento sobre lactancia por parte de la matrona y, aunque el dolor mejora, las tomas en el lado derecho siguen siendo complicadas. El crecimiento y ganancia de peso son normales. Manifiesta un episodio de mastitis aguda en seno derecho y perlas de leche de repetición.
A las pocas semanas, los padres la llevan al pediatra tras observar que mantiene la cabeza siempre hacia el lado derecho, pero la revisión es aparentemente normal. Con tres meses de edad informan al médico de que observan un aplanamiento posterior de la cabeza y en la revisión de los cuatro meses, este diagnostica una plagiocefalia, para lo que prescribe un casco ortopédico. Mientras, les recomienda el uso de una almohada fenestrada (cojín con un orificio central donde se apoya el cráneo del bebé para que la presión que se ejerce sobre este se reparta equitativamente) para dormir. Los progenitores manifiestan que no llevan a cabo la práctica del porteo ergonómico.
Valoración en fisioterapia
Una vez en consulta de fisioterapia, se observa una clara tendencia de apoyo y giro de la cabeza hacia el lado derecho.
En la valoración inicial se observa:
- Posición de la cabeza en ligera rotación derecha e inclinación izquierda.
- Músculo esternocleidomastoideo (ECOM) izquierdo levemente acortado.
- Tronco con tendencia a la inclinación derecha.
- Plagiocefalia posicional occipital derecha, con clara presencia de achatamiento occipital bilateral (se intuye previa braquicefalia).
- Tensión en la fontanela anterior.
- Ligero solapamiento de la sutura coronal (situada en la parte anterior del cráneo, separa el hueso frontal de los parietales).
- Ojo izquierdo ligeramente más cerrado y oreja derecha levemente adelantada.
- Rotación cervical derecha conservada e izquierda completa bajo estímulos visuales y/o auditivos.
- Giros e inicio del volteo a ambos lados conservados.
- Simetría de miembros inferiores (MMIIs).
- Pull to sit (paso de boca arriba a sentado traccionando los brazos para valorar el control de la cabeza) negativo.
- Medición del grado de asimetría de la cabeza mediante craneómetro: 6 mm.
Tras la valoración se diagnostica plagiocefalia posicional occipital derecha leve asociada a tortícolis posicional.
Tratamiento fisioterápico
El objetivo de tratamiento está encaminado a la mejoría del tortícolis y la relajación de la paciente, para continuar con técnicas osteopáticas manuales con el fin de mejorar la plasticidad craneal. A modo de resumen, el tratamiento consistió en:
- Relajación mediante liberación miofascial y estiramientos suaves del ECOM y trapecio izquierdos.
- Movilizaciones cervicales consistentes en rotaciones e inclinaciones activas y pasivas.
- Tratamiento de las cadenas musculares laterales, manteniendo la espalda apoyada.
- Disociación de movimientos corporales: giros de cabeza con respecto al tronco y del tronco con relación a la pelvis.
- Ejercicios de seguimiento visual con figuras en blanco y negro.
- Trabajo articular activo en sedestación, mediante estimulación visual y auditiva.
- Inhibición de la musculatura suboccipital.
- Liberación del solapamiento de la sutura coronal.
- Flexibilización de la sutura lambdoidea.
Recomendaciones domiciliarias
Al finalizar la primera sesión, se estableció un protocolo de pautas posturales y ejercicios que los padres debían aplicar en su domicilio. Para la plagiocefalia posicional se hizo especial hincapié en la profilaxis, para lo que se pautó:
– Tummy time o tiempo que el bebé debe pasar sobre su tripita, siempre en los períodos de vigilia y bajo supervisión, durante unos 15 o 20 minutos diarios, donde se aprovecharía para estimularlo. En este caso resultaría muy beneficioso practicarlo sobre el pecho de los papás o sobre una pelota de Pilates.
– Continuar con la almohada correctora mientras permanece en decúbito supino o, en su defecto, alternar los apoyos de la cabeza a uno y otro lado, así como la posición en la cuna y en el cambiador, intentando dirigirse al bebé desde el lado que tiene la dificultad para variar el origen de los estímulos que le llegan.
– Evitar en la medida de lo posible posiciones mantenidas donde exista presión en los occipitales; prescindir de dispositivos inmóviles como las hamacas.
– Porteo ergonómico manteniendo al bebé en brazos el mayor tiempo posible con el objetivo de reducir el tiempo de apoyo sobre los occipitales y de favorecer las rotaciones de la columna cervical.
En cuanto a la corrección del tortícolis, se recomendaron ejercicios de rotación e inclinación de la cabeza y ligeros estiramientos de los músculos ECOM y trapecio superior, realizados preferentemente durante los cambios de pañal y durante 3 series de 3 repeticiones, 7 a cada lado, alternativamente. Asimismo, se enseñó y recomendó el hábito diario del masaje infantil, por los numerosos beneficios que aporta tanto a los bebés como a los papás.
Las sesiones de fisioterapia se alargaron hasta un total de 2 meses, momento en que se dio el alta a la paciente con una evolución favorable y sin la necesidad de uso de casco ortopédico.
PORTEO ERGONÓMICO, CÓMO PUEDE AYUDAR
Basándonos en que esta familia nunca había practicado el porteo ergonómico, se establecieron unas pautas para tratar de conseguir que esta fuera una de las opciones más exitosas dentro de todas las recomendaciones domiciliarias, sin olvidar que es un apoyo al tratamiento. Para empezar, se citó a los padres una hora fuera del tratamiento, al día siguiente, para dedicarla única y exclusivamente a tratar sobre esta modalidad. Durante esa sesión, se informó sobre los múltiples beneficios que el porteo ergonómico aporta tanto a los padres como a los bebés, así como de las bases para realizar un buen porteo, y se hizo especial hincapié en que la decisión de portear es personal de cada familia y adaptada a cada caso particular.
Para este caso concreto, se informó de la favorable evolución tanto en casos de tortícolis como de plagiocefalias posicionales, debido a que las necesidades de los bebés con estas alteraciones quedan cubiertas cuando se portea. Por un lado, permite a los padres hacer modificaciones de la postura del bebé con mayor frecuencia y facilidad, alternando la posición de la cabeza y permitiendo que la gire hacia el lado no predominante. Además, llevar al bebé en posición vertical pegado al cuerpo, asegura no solo una correcta sujeción del tronco, corrigiendo la tendencia a la derecha, sino que no se ejerce presión sobre la cabeza contra el plano, tal y como ocurre en el caso de los carritos portabebés.
A continuación, se enseñaron tres tipos de portabebés: el fular elástico, la bandolera de anillas y la mochila evolutiva. Debido a que la enseñanza del porteo debe ser adecuada a cada caso, en este debía tomarse como premisa que nunca habían porteado, por lo que se consideró oportuno empezar con portabebés y nudos sencillos o, de lo contrario, podían abandonar en los primeros intentos. Se eligieron estos tres tipos por su sencillez a la hora de colocarlos y se recomendó empezar con una mochila evolutiva para que empezaran a tener sensaciones, sin complejidad de nudos, atendiendo a su comodidad y observando los resultados. Si estos eran positivos, tendríamos la oportunidad de profundizar y experimentar con otros portabebés más adelante.
Se recomendó que la mochila fuera evolutiva debido a la edad del lactante y su fase de desarrollo motriz, pues era prioritario hacer un buen ajuste punto por punto para mantener siempre una buena alineación de la columna vertebral, la cual debía mantenerse siempre en forma de “C”.
Se desaconsejó el uso de mochilas no evolutivas con adaptador, pues no asegura la adecuada apertura de las caderas del bebé ni la posición de la columna.
Cabe destacar que para casos de plagiocefalia posicional y tortícolis, la bandolera de anillas también ofrece muy buenos resultados, ya que portear al bebé en la cadera le permite más libertad de giro. Dado que la dificultad para girar la cabeza en este caso es hacia la izquierda, el bebé se colocará en la cadera izquierda del adulto para enfatizar el trabajo hacia ese lado.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tras la primera sesión de tratamiento basado en fisioterapia conservadora y osteopatía craneal, se citó para una revisión y segunda sesión a los diez días.
A simple vista, se apreció una notable mejoría postural en el bebé. Al llevar a cabo la valoración estática y dinámica se observaron cambios tanto en la postura de la niña como en la morfología del cráneo:
- Posición cráneo-cervical normal
- Buena tonicidad del ECOM.
- Tronco erguido.
- Plagiocefalia posicional occipital derecha.
- Evidente disminución de la tensión en la fontanela anterior.
- Ligero solapamiento de la sutura coronal.
- No asimetrías faciales.
- Rotaciones cervicales derecha e izquierda conservadas, sin resistencia al movimiento pasivo.
- Giros e inicio del volteo a ambos lados conservados, se apreció mayor calidad de movimiento.
- Simetría de miembros inferiores (MMIIs).
- Pull to sit negativo.
Los progenitores refieren una mejoría significativa, con mayor actividad motriz por parte del bebé. Observan que al dormir lo hace a ambos lados indistintamente, sin ligera extensión de la cabeza a la hora de iniciar los giros. Se muestra más alegre y las tomas en el pecho derecho no son dolorosas, sin presencia de perlas de leche hasta la fecha.
En cuanto al porteo, comentan que la experiencia ha resultado ser muy positiva a nivel preventivo y rehabilitador, así como emocionalmente; y aunque manifiestan que no pueden permitirse el uso de varios portabebés, están dispuestos a continuar con su práctica.
Reconocen no llevar a cabo de forma estricta las pautas profilácticas y de tratamiento en casa, pero están contentos con los cambios.
CONCLUSIONES
Tras la experiencia personal y las revisiones bibliográficas para el tratamiento y manejo de la plagiocefalia posicional, se ha llegado a las siguientes conclusiones:
Existe una clara relación entre la aparición de la plagiocefalia posicional y el tiempo que permanecen los bebés en decúbito supino, donde se ejerce presión en las estructuras afectadas.
Son claves la prevención y detección precoz para evitar su aparición o disminuir el uso de cascos ortopédicos.
El papel del personal de Atención Primaria es fundamental para llevar a cabo una detección precoz del problema. La fisioterapia y osteopatía parecen ser una buena opción de tratamiento. Se debe concienciar a los padres sobre el importante papel que deben jugar a la hora de manejar estas situaciones. El porteo ergonómico es una opción muy recomendable como apoyo al tratamiento, puesto que reduce los factores de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Guerrero-Fdz J, Guerrero Vázquez J. Craneosinóstosis. Web PEDiatrica. [septiembre, 2007]. Disponible en: file:///F:/ARTÍCULOS-TRABAJOS/PEDIATRÍA/DEFORMIDADES%20CRANEALES/Craneosinostosis.pdf
2.- Sorolla JP. Anomalías craneofaciales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2010; 21(1):5 – 15.
3.- Esparza J, Hinojosa MJ, Muñoz A, Romance I, García-Recuero. Diagnóstico y tratamiento de la plagiocefalia posicional. Protocolo para un Sistema Público de Salud. Neurocirugía 2007; 18:457-467.
4.- Murcia, Mª A. Plagiocefalia posicional: exploración y tratamiento de fisioterapia. 15 de mayo de 2007 Rev fisioter (Guadalupe). 2007; 6 (2): 35-44.
5.- Serramito R, Gelabert M. Plagiocefalia posicional. Nuerocirugía contemporánea, 2008. Volumen 2, número 7. ISSN 1988-2661.
6.- Giménez J, Mata J, Malca J.F, Gilete I, Bernal LM, Ortega M, Cabezudo, JM. Plagiocefalia postural: propuesta de un Proceso Asistencial para Extremadura. Disponible en https://www.spapex.es/pdf/mesa_neurocirugia_2011.pdf
7.- Carceller F, Leal J. Plagiocefalia posicional: nuevas recomendaciones para el diagnóstico precoz y registro en la cartilla sanitaria del niño. Capítulo extraído del Libro Blanco de la Muerte Súbita del Lactante. Asociación Española de Pediatría. 3ª edición. Madrid. Ergon Creación S.A.
Sonia López Teijido
- Diplomada en Fisioterapia por la Universidad Complutense de Madrid.
- Especialista en Fisioterapia Deportiva por la Universidad Complutense de Madrid y Máster en Técnicas Osteopáticas del Aparato Locomotor por la EOM.
- Experta en Suelo pélvico, maternidad y bebés.
- Low Pressure Fitness Certified-Trainer y monitora de Pilates.
- Asesora de Porteo Ergonómico y Adaptado (Fisiobym).
- Desempeña su labor profesional en ALG Fisio (Tres Cantos, Madrid).
- las claves para incorporar el porteo en tu consulta presencial u online
- respetar el desarrollo del bebé y la recuperación posparto así como
- manejar el porteo como una herramienta terapeútica más, incluso en casos de disfunciones o patología materno-infantil
- y mucho más.
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